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醫保 |憑啥別人報得比我多?可能你忽略了這3大目錄

jiujiu 2021/04/16

應符合3個標準

基本醫療保險診療項目,應該符合以下三個標準:

①臨床治療必須的、安全有效的、費用適宜的

②由物價部門來制定相關的收費標準

③由定點醫療機構為參保人提供,且在定點醫療服務范圍之內

報銷標準

從報銷比例上分為3類:

①全額統籌專案:全部納入統籌支付,比如住院診查費、急診監護費;

②部分統籌專案:須個人自付一定比例後,再納入統籌范圍。比如有些省市,CT檢查費用,個人要先負擔20%,剩餘費用再納入統籌金支付范圍;

③范圍外項目:完全要個人自付,如美容項目、整容項目、健康體檢等。

三、醫療服務設施目錄

由可以報銷的定點醫療機構提供的,在接受診斷、治療和護理過程中必須的服務設施。主要包括 住院床位費、門急診留觀床位費

不報銷的費用

目前明確「基本醫療保險基金」不予支付的醫療服務設施費用主要包括:

就(轉)診交通費、急救車費

空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費、損壞公物賠償費

陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費

膳食費

文娛活動費、其他特需生活服務費用

報銷標準

不同省市有不同的報銷范圍。 范圍以內的,按照標準予以報銷;超過標準的自付

比如床位費:三級醫院23元/床/日,超過此標準的床位費部分須由個人自付。實際床位費低於報銷標準的,按實際發生費用納入統籌。

以上就是醫保的三大目錄,具體的報銷標準可參照當地規定。

需要注意的是:參保人員在定點醫療機構實際發生的「三個目錄」內的醫療費用, 自己要先承擔起付標準以下的費用,起付標準以上的部分再由醫保基金按規定、按比例報銷。

同樣地,如果本年度已經從醫保報銷了封頂線對應的金額,則 封頂線以上的醫療費用基本醫保也是不能報銷的。

我們可以看出,由於我國醫保「 保而不包」,所以還有很多的藥品、診療專案和服務設施未能納入醫保目錄。以藥品目錄為例,2020年新版目錄甲類乙類藥品總數共2800種,而不能報銷的藥品超過十幾萬。

哪怕納入醫保目錄,有的也需要 個人自付一定費用,再按比例報銷, 難以做到100%用醫保報銷

其次,任何一家醫療機構都不可能配齊全部品種,醫院准入藥品的目的是滿足臨床診療需求,同時還要考慮到運營成本方面的因素,因此納入醫保目錄後,患者可能還面臨著在 醫院買不到藥的困境,尤其是一些價格比較高昂的抗癌藥。

所以,醫保是必備的基礎保障,但保障范圍更廣、不限醫保目錄,可以報銷院外抗癌特藥的百萬醫療險同樣應該配置。這樣才能有效分擔大病風險,降低個人經濟負擔,防止因病致貧。



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