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醫保 |憑啥別人報得比我多?可能你忽略了這3大目錄

jiujiu 2021/04/16

醫保能不能報銷,能報銷多少,不看收費員的心情,全看這 三大目錄

醫保三大目錄指的是:醫保藥品目錄、診療專案目錄和醫療服務設施范圍目錄。

一、醫保藥品目錄

分為甲類和乙類。

甲類

臨床治療 必需、使用廣泛、療效好,同類藥品中 價格低的藥品。

使用這類藥品時,可以 全額納入報銷范圍,參保人不用先行自付,再按規定比例報銷。

乙類

可供臨床治療 選擇使用、療效好的藥品,比 甲類同類藥品價格高

需要 個人自付一定比例,剩下的部分納入報銷范圍, 再按規定比例報銷。一般是先自付10%,具體報銷比例由參保類型和就醫醫院等級決定。

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舉個例子

假設某地城鎮職工醫保起付線是1300 元,三甲醫院的報銷比例為80%,乙類藥品的自付比例是10%。

老郭某次就醫住院發生藥品費用8000元,其中甲類藥品費用3000 元,乙類藥品費用5000 元。

計算公式如下:

醫保報銷的錢=[(甲類藥品的全部費用+乙類藥品扣除自付部分後的費用)-起付線]×相應報銷比例

參保人自己承擔的錢=起付線+乙類藥品自付部分+納入醫保報銷范圍後個人負擔的部分

醫保報銷的錢=[(3000+4500)-1300]×80%=4960元

老郭自己承擔的錢=

1300+500+[(3000+4500)-1300]×20%=3040元

不予報銷的藥品

不在甲類、乙類藥品目錄以內的藥品,也就是目錄外的。俗稱 「丙類」,醫保不報銷,全都自費。主要包括:

主要起滋補作用的藥品

含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品

保健藥品

預防性疫苗和避孕藥品

主要起增強性功能、治療脫髮、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品

因被納入診療專案等原因,無法單獨收費的藥品

酒製劑、茶製劑,各類果味製劑(特別情況下的兒童用藥除外),口腔含服劑和口服泡騰劑(特別規定情形的除外)等

其他不符合基本醫療保險用藥規定的藥品

類比一下,甲類藥品就像女孩子們用的便宜大碗的護膚品,能起到基礎護膚作用,費用全額納入醫保,醫保能報銷大部分,隨便用不心疼;乙類藥品就像小小一支眼霜,功效更好,但一滴的價格頂人家一碗,必須先自掏腰包一部分,社保只能報銷部分。

《2020年藥品目錄》於2021年3月1日正式實施,各地不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品,也不得自行調整目錄內藥品的限定支付范圍。

二、診療專案目錄

診療專案目錄是指醫院救治時所使用的臨床治療、檢查等項目,包括 治療費、檢查費、手術費等

應符合3個標準

基本醫療保險診療項目,應該符合以下三個標準:

①臨床治療必須的、安全有效的、費用適宜的

②由物價部門來制定相關的收費標準

③由定點醫療機構為參保人提供,且在定點醫療服務范圍之內

報銷標準

從報銷比例上分為3類:

①全額統籌專案:全部納入統籌支付,比如住院診查費、急診監護費;

②部分統籌專案:須個人自付一定比例後,再納入統籌范圍。比如有些省市,CT檢查費用,個人要先負擔20%,剩餘費用再納入統籌金支付范圍;

③范圍外項目:完全要個人自付,如美容項目、整容項目、健康體檢等。

三、醫療服務設施目錄

由可以報銷的定點醫療機構提供的,在接受診斷、治療和護理過程中必須的服務設施。主要包括 住院床位費、門急診留觀床位費

不報銷的費用

目前明確「基本醫療保險基金」不予支付的醫療服務設施費用主要包括:

就(轉)診交通費、急救車費

空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費、損壞公物賠償費

陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費

膳食費

文娛活動費、其他特需生活服務費用

報銷標準

不同省市有不同的報銷范圍。 范圍以內的,按照標準予以報銷;超過標準的自付

比如床位費:三級醫院23元/床/日,超過此標準的床位費部分須由個人自付。實際床位費低於報銷標準的,按實際發生費用納入統籌。

以上就是醫保的三大目錄,具體的報銷標準可參照當地規定。

需要注意的是:參保人員在定點醫療機構實際發生的「三個目錄」內的醫療費用, 自己要先承擔起付標準以下的費用,起付標準以上的部分再由醫保基金按規定、按比例報銷。

同樣地,如果本年度已經從醫保報銷了封頂線對應的金額,則 封頂線以上的醫療費用基本醫保也是不能報銷的。

我們可以看出,由於我國醫保「 保而不包」,所以還有很多的藥品、診療專案和服務設施未能納入醫保目錄。以藥品目錄為例,2020年新版目錄甲類乙類藥品總數共2800種,而不能報銷的藥品超過十幾萬。

哪怕納入醫保目錄,有的也需要 個人自付一定費用,再按比例報銷, 難以做到100%用醫保報銷

其次,任何一家醫療機構都不可能配齊全部品種,醫院准入藥品的目的是滿足臨床診療需求,同時還要考慮到運營成本方面的因素,因此納入醫保目錄後,患者可能還面臨著在 醫院買不到藥的困境,尤其是一些價格比較高昂的抗癌藥。

所以,醫保是必備的基礎保障,但保障范圍更廣、不限醫保目錄,可以報銷院外抗癌特藥的百萬醫療險同樣應該配置。這樣才能有效分擔大病風險,降低個人經濟負擔,防止因病致貧。



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