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醫保 |憑啥別人報得比我多?可能你忽略了這3大目錄

jiujiu 2021/04/16

醫保能不能報銷,能報銷多少,不看收費員的心情,全看這 三大目錄

醫保三大目錄指的是:醫保藥品目錄、診療專案目錄和醫療服務設施范圍目錄。

一、醫保藥品目錄

分為甲類和乙類。

甲類

臨床治療 必需、使用廣泛、療效好,同類藥品中 價格低的藥品。

使用這類藥品時,可以 全額納入報銷范圍,參保人不用先行自付,再按規定比例報銷。

乙類

可供臨床治療 選擇使用、療效好的藥品,比 甲類同類藥品價格高

需要 個人自付一定比例,剩下的部分納入報銷范圍, 再按規定比例報銷。一般是先自付10%,具體報銷比例由參保類型和就醫醫院等級決定。

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舉個例子

假設某地城鎮職工醫保起付線是1300 元,三甲醫院的報銷比例為80%,乙類藥品的自付比例是10%。

老郭某次就醫住院發生藥品費用8000元,其中甲類藥品費用3000 元,乙類藥品費用5000 元。

計算公式如下:

醫保報銷的錢=[(甲類藥品的全部費用+乙類藥品扣除自付部分後的費用)-起付線]×相應報銷比例

參保人自己承擔的錢=起付線+乙類藥品自付部分+納入醫保報銷范圍後個人負擔的部分

醫保報銷的錢=[(3000+4500)-1300]×80%=4960元

老郭自己承擔的錢=

1300+500+[(3000+4500)-1300]×20%=3040元

不予報銷的藥品

不在甲類、乙類藥品目錄以內的藥品,也就是目錄外的。俗稱 「丙類」,醫保不報銷,全都自費。主要包括:

主要起滋補作用的藥品

含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品

保健藥品

預防性疫苗和避孕藥品

主要起增強性功能、治療脫髮、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品

因被納入診療專案等原因,無法單獨收費的藥品

酒製劑、茶製劑,各類果味製劑(特別情況下的兒童用藥除外),口腔含服劑和口服泡騰劑(特別規定情形的除外)等

其他不符合基本醫療保險用藥規定的藥品

類比一下,甲類藥品就像女孩子們用的便宜大碗的護膚品,能起到基礎護膚作用,費用全額納入醫保,醫保能報銷大部分,隨便用不心疼;乙類藥品就像小小一支眼霜,功效更好,但一滴的價格頂人家一碗,必須先自掏腰包一部分,社保只能報銷部分。

《2020年藥品目錄》於2021年3月1日正式實施,各地不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品,也不得自行調整目錄內藥品的限定支付范圍。

二、診療專案目錄

診療專案目錄是指醫院救治時所使用的臨床治療、檢查等項目,包括 治療費、檢查費、手術費等

應符合3個標準

基本醫療保險診療項目,應該符合以下三個標準:

①臨床治療必須的、安全有效的、費用適宜的

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